Diagnostiquer un patient asthmatique sévère
6 étapes clés pour confirmer le diagnostic
Les principaux diagnostics différentiels
- Dysfonction des cordes vocales
- Syndrôme d’hyperventilation
- Déficit en alpha-1 antitrypsine
- Bronchopneumopathie chronique obstructive
- Pathologies trachéales
- Insuffisance cardiaque gauche
- Embolie pulmonaire
- Pneumopathie intersticielle diffuse
Les formes cliniques particulières
Syndrôme GEPA*1
- Asthme
- Eosinophilie sanguine > 10%
- Mono- ou polyneuropathie
- Infiltrats pulmonaires labiles
- Douleur ou opacité sinusienne
- Présence d’éosinophiles extravasculaires à la biopsie
- La présence de 4 des 6 critères ci-dessus permet le classement comme syndrôme de Churg et Strauss
- En savoir plus
Aspergillose Bronchopulmonaire Allergique2
- Conditions de prédisposition :
- Asthme, mucoviscidose
- Critères obligatoires :
- Test cutané positif pour Aspergillus ou taux d’IgE spécifiques élevés pour A. fumigatus
- IgE totales > 1000 UI/ml
- Autres critères (≥ 2 sur 3) :
- Présence d'anticorps igG dirigés contre A. fumigatus dans le sérum
- Opacités radiologiques pulmonaires compatibles avec ABPA
- Eosinophiles sanguins > 500 cellules/µL chez des patients stéroïdes-naïfs (possibilité de résultat historique)
- En savoir plus
Dysfonction des cordes vocales
1. Questionner le patient sur ses symptômes, leurs facteurs déclenchants et ses antécédents familiaux prédisposant à l’asthme
- Facteurs déclenchants : infections virales, effort, exposition à des allergènes, variations météorologiques, rire, irritants (fumées d'échappement, tabac, odeurs fortes)
- Symptômes caractéristiques : sifflement thoracique ± gêne respiratoire ± toux ± oppression thoracique, Variation des symptômes en intensité et dans le temps, majoration des symptômes la nuit ou au lever
facteurs déclenchants exposition allérgènes rire infection virale facteur irritant tabac effort physique variation météorologique2. Evaluer la fonction respiratoire
- Réaliser des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) pour mettre en évidence le trouble ventilatoire obstructif
- A noter : L’interprétation des résultats des EFR se base sur la comparaison des valeurs obtenues avec des valeurs définies pour une personne sans maladie respiratoire au profil identique (même âge, sexe et taille).
- Confirmer le caractère réversible de l'asthme (après bronchodilatateurs) notamment si
- Augmentation du Volume Expiratoire Maximal par Seconde (VEMS) > 12%* et > 200 mL* pour les adultes
- Augmentation du VEMS > 12%* pour les enfants
- * par rapport à la valeur de départ
- Mesurer la variabilité diurne du débit expiratoire de pointe (DEP)
- Vérifier l'augmentation du VEMS ou du DEP après 4 semaines de traitement de fond
3. Réaliser un examen radiographique
- La radiographie pulmonaire montre une distension thoracique qui peut être transitoire (pendant une crise) ou permanente (asthme à dyspnée continue)
- Elle ne doit pas être réalisée à titre systématique devant une crise d’asthme.
- Elle est utile en présence de signe de gravité, à la recherche d’une complication ou d’atypies cliniques pour éliminer un diagnostic différentiel (pneumothorax, pneumomédiastin, pneumopathie associée, atélectasie, infiltrats parenchymateux labiles, obstacles trachéo-bronchiques...).
La prise des traitements inhalés
- Expliquer les traitements de fond et de secours
- Enseigner la technique d’inhalation
La prise des traitements inhalés
- Evaluer l’observance des traitements inhalés
Rhinite, sinusite, polypose nasale
- Examen ORL (nasofibroscopie)
- Traitement de référence si besoin par une corticothérapie nasale
- Evaluation de la rhinite allergique et des IgE spécifiques
Reflux gastro-œsophagien (RGO)
- Traitement d’épreuve par inhibiteur de la pompe à protons si les symptômes sont évocateurs
- Avis d’un spécialiste avec examen complémentaire :
- pHmétrie
- endoscopie digestive
Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil
- Ventilation nocturne par pression positive continue selon les résultats
- Polygraphie en cas de signes cliniques d’appel :
Obésité
- Suivi médical spécialisé : régime, activité physique
- Discussion sur la chirurgie bariatrique
- Vérification et rappel des règles hygiéno-diététiques
Dysfonction cordes vocales
- Avis d’un spécialiste pour diagnostiquer et traiter :
- Laryngoscopie
Anxiété, dépression
- Avis d’un spécialiste pour distinguer l’anxiété et la dépression avérée :
Eviction du facteur déclenchant
- Vérification des allergènes (entourage, loisirs, acariens, animaux, moisissures, produits chimiques, tabac)
- Intervention à domicile d’un Conseiller Médical en Environnement Intérieur (CMEI)
Asthme professionnel
- Exposition à des irritants : fumées, poussières métalliques, moquette dans bureau...
- Allergènes spécifiques au métier : boulangerie, coiffure, poussières végétales...
- Faire une étude de poste par le médecin du travail
Eviction tabac
- Evaluation de la dépendance
- Conseil minimal d’arrêt par le médecin
- Orientation vers un tabacologue :
Arrêt de médicaments impliqués dans la survenue de symptômes
- AINS, bêta-bloquant...
(formes orales et collyres)
Une fois le diagnostic d'asthme sévère effectué, je confirme si c'est un phénotype à éosinophiles avec le tableau GINA
Critères majeurs
- Diagnostic d’asthme sévère
- Eosinophilie persistante
- Taux élevé d’éosinophiles dans le sang ou dans les expectorations
- Retrouvée dans ≥ 2 prélèvements
- Exacerbations fréquentes (> 2 par an)
- Dépendance à la corticothérapie orale pour le contrôle de l’asthme
- Prise en continu ou de manière intermittente
Critères mineurs
- Apparition tardive de la maladie
- Atteinte des voies aériennes supérieures
- Rhino-sinusite chronique souvent accompagnée d’une polypose nasale
- Rôle d’autres biomarqueurs :
- FeNO, Périostine et DPP-4
- Obstruction des voies aériennes
- VEMS < 80% de la valeur théorique lorsque le VEMS/CVF est inférieur à la normale
- « Air trapping » : présence de bouchon muqueux
La sévérité de l’asthme
La sévérité de l’asthme peut être évaluée rétrospectivement à partir du niveau de traitement nécessaire pour contrôler les symptômes et les crises, comme défini dans le tableau de la classification GINA
Choix du traitement de contrôle préféré
pour prévenir les exacerbations et les symptômes de contrôle
pour prévenir les exacerbations et les symptômes de contrôle
STADE 1
CSI-Formoterol à faible dose à la demande *
STADE 2
CSI à faible dose quotidienne ou CSI-Formoterol à faible dose à la demande *
STADE 3
CSI/β2-LDA à faible dose **
STADE 4
CSI/β2-LDA à dose moyenne
STADE 5
CSI/β2-LDA à dose élevée
Adresser pour traitement additionnel #: Tiotropium, Anti-lgE, Anti-IL5/5R, Anti-IL4R
Autres options de contrôle
CSI/β2-CDA à faible dose †
Anti-leucotriènes (ALT) Théophylline (Théo) à faible dose *
CSI à dose moyenne ou Anti-leucotriènes (ALT) +CSI/β2-CDA à faible dose #
CSI à dose élevée, ajout de Tiotropium ou β2-LDA #
Ajout de CSO à faible dose sous contrôle des effets secondaires
Traitement de secours
CSI-Formoterol à faible dose à la demande *
CSI-Formoterol à faible dose à la demande ‡
CSI : Corticostéroïdes inhalés - CSO : Corticostéroïdes oraux - CDA : Courte durée d'action - LDA : Longue durée d'action
‡ CSI-Formotérol à faible dose est un traitement de secours pour les patients recevant du BUD-FORM ou du BDP-FORM
# Envisager d'ajouter du HDM SLIT chez les patients sensibles aux rhinites allérgiques avec un VEMS supérieur à 70%
* Hors AMM ; données uniquement avec l’association budésonide-formotérol (bud-form)
† Hors AMM ; prise séparée ou en association de CSI et de β2-CDA inhalé
Je définis le stade GINA (en fonction de la dose de CI reçue)
Corticoïde inhalé
Basse
Moyenne
Haute
Dipropionate de béclométasone (CFC)*
200-500
>500-1000
>1000
Dipropionate de béclométasone (HFA)
100-200
>200-400
>400
Budésonide (DPI)
200-400
>400-800
>800
Budésonide (nébulisation)
Ciclésonide (HFA)
80-160
>160-320
>320
Furoate de fluticasone (DPI)
100
s.o.
200
Propionate de fluticasone (DPI)
100-250
>250-500
>500
Propionate de fluticasone (HFA)
100-250
>250-500
>500
Furoate de mométasone
110-220
>220-440
>440
Acétonide de triamcinolone
400-1000
>1000-2000
>2000
Corticoïde inhalé
Basse
Moyenne
Haute
Dipropionate de béclométasone (CFC)*
100-200
>200-400
>400
Dipropionate de béclométasone (HFA)
50-100
>100-200
>200
Budésonide (DPI)
100-200
>200-400
>400
Budésonide (nébulisation)
250-500
>500-1000
>1000
Ciclésonide (HFA)
80
>80-160
>160
Furoate de fluticasone (DPI)
Propionate de fluticasone (DPI)
100-200
>200-400
>400
Propionate de fluticasone (HFA)
100-200
>200-500
>500
Furoate de mométasone
110
≥220-440
≥440
Acétonide de triamcinolone
400-800
>800-1200
>1200
Je vérifie le contrôle de mon patient
Critères de non-contrôle
L'asthme n'est pas controlé